Форма акта установки (снятия) пломб на хранилище с ядерными материалами

Приложение N 3 к Инструкции по осуществлению надзора за учетом и контролем ядерных материалов с применением пломб

ФОРМА АКТА УСТАНОВКИ (СНЯТИЯ) ПЛОМБ НА ХРАНИЛИЩЕ С ЯДЕРНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

                                    Акт
установки (снятия)
_____________________ пломб представителем Федеральной службы
(ненужное зачеркнуть)
по экологическому, технологическому и атомному надзору
на хранилище с ядерными материалами
на ____________________________
(название ядерной установки)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Здание¦Помещение¦  Номер  ¦Количество контейнеров в ¦Номер ¦   Дата  ¦
¦п/п¦      ¦         ¦хранилища¦хранилище (из них количе-¦пломбы¦установки¦
¦   ¦      ¦         ¦         ¦ство опломбированных     ¦      ¦ (снятия)¦
¦   ¦      ¦         ¦         ¦контейнеров)             ¦      ¦  пломбы ¦
+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+
¦ 1 ¦  2   ¦    3    ¦    4    ¦           5             ¦  6   ¦    7    ¦
+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+
+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+
+---+------+---------+---------+-------------------------+------+---------+
----+------+---------+---------+-------------------------+------+----------

______________________________________      _________   ___________________
(должность представителя подразделения      (подпись)   (фамилия, инициалы)
Федеральной службы по экологическому,
технологическому и атомному надзору)
_____________________________________       _________   ___________________
(должность ответственного лица           (подпись)   (фамилия, инициалы)
инспектируемой организации)

Результаты проверки снятых пломб (заполняется при снятии пломб):
Загрязнение поверхности неснимаемое (фиксированное) отсутствует
________________________________________    _________   ___________________
(дозиметрист инспектируемой организации)    (подпись)   (фамилия, инициалы)

М.П. (заверяется печатью подразделения радиационной безопасности)

Источник - Приказ Ростехнадзора от 25.03.2008 № 178